Estudo descritivo-exploratório, fundamentado na Teoria do Erro Humano, para analisar e classificar
falhas de enfermagem durante a assistência a pacientes em pós-operatório imediato. Através de entrevista
semi-estruturada coletou-se 25 relatos de falhas que foram submetidos à avaliação por 15 enfermeiros
especialistas quanto a 7 variáveis. Essas foram reduzidas a aspectos psicossociais/equipamento, organizacionais
e gravidade pela análise de componentes principais. Realizou-se teste de escalonamento multidimensional
(MDS) e obteve-se gráfico mostrando 4 grupos de falhas, que foram interpretados como sendo no nível sensóriomotor,
de procedimento, de abstração e de controle de supervisão. As falhas foram causadas por indefinição
de papel, treinamento deficiente, observação assistemática, inadequação física e de equipamentos.
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